文章標題 |
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淺談頭暈 |
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發表人 |
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神經內科 洪朝賢醫師 |
發表日期 |
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2010-04-21 |
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文章內容 |
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※ 前言
頭暈是現代人常感受到的種種不適症狀之一，特別是大於六十五歲的老年人當中，就有二到三成的人因為嚴重的頭暈症狀而影響到了生活起居，即使是在一般的族群之中，“頭暈目眩”、“天旋地轉”、“頭重腳輕”、”走路不穩”等各類頭暈般的症狀，也常讓一般的民眾必須求助於醫生。根據國外門診部門的統計，頭暈是民眾求診主訴的第三名，僅次於胸痛和疲勞，而急性的頭暈發作更是許多人往急診室看病的最主要原因。對於中老年人來說，從未發生的暈眩感，更會讓人擔心是否為其它嚴重疾病，像是腦中風、心臟病的前兆，進而要求醫生能夠詳細檢查來降低心裡的焦慮與恐慌。但是並非所有的頭暈都是由腦部或心臟異常問題所造成的，頭暈的成因有很多，治療方式也有不同。以下就頭暈的生理機轉、常見原因與分類和治療的方式進行探討。
※ 頭暈的生理機轉
人體能夠在環境中維持正確的空間感與平衡感¸主要是經由三個系統進行整合完成的，分別是感受空間各項資訊的感覺神經系統、整合資訊的中樞神經系統、和負責反應輸出的各項運動系統。若是其中有一部分出了問題，或是系統之間無法完整配合，則病人就會產生頭暈的感覺。這三大系統之中，感覺神經系統又可細分為”視覺系統(vision)”、”本體感覺系統(proprioception)”和”前庭系統(vestibular system)”三個接收部門，只要有一個部門接收了過強的資訊(像是航海遇到大風大浪)或是本身出現了問題(像神經病變)，空間資訊的整合就會不對稱，之後就會發生頭暈。不論是何種病因產生的頭暈，不外乎是影響到這些系統所引起的障礙¸而治療也是以控制這幾個系統的穩定為主。至於一些常見頭暈疾病的病理機轉，會在疾病的個論中再作介紹。
※ 頭暈的分類與鑑別診斷
頭暈的可能原因相當的多種， 但是主要可以分為幾個大類 :
1.眩暈 (vertigo) : 有別於一般的頭暈，主要是指產生旋轉性的移動錯覺¸這一類的暈眩大多與前庭神經系統的失衡有關，依據病灶的位置¸可分為週邊神經型與中樞神經型兩大類，兩者的臨床症狀和身體檢查上有一些相異之處可供區別。
2.昏厥 (pre-syncope) : 接近昏倒 (syncope)的一種不適感，發生時會有頭重腳輕、視野變暗或是耳內轟鳴聲，這種頭暈主要是由大腦缺血所造成， 而大腦供血的不足可再分為心因性(如心律不整，主動脈狹窄等)的和非心因性(如姿勢性低血壓、迷走神經血管反射 (vasovagal)、餐後低血壓、藥物、代謝異常等)兩種類型為主。
3.不平衡感 (Dysequilibrium) : 是一種”將要摔倒”的失衡感或不穩定感， 常見於老年人，起因於感覺運動的統合失衡，像是有中風，小腦病變，和週邊神經病變的人都會發生；病人會在上半身直立或是在站立時感覺較明顯，躺或坐下時會有明顯減輕。若是多重感覺異常(一種以上的感覺神經受損)引起的頭暈，其頭暈持續時間較久，且病人大多年紀較大、或是有糖尿病控制不良等相關病史。
4.非特異性 (或稱心因性) 頭暈 (nonspecific/psychogenic dizziness): 這類頭暈多歸因於心理或精神疾病，常見的像是焦慮症、恐慌症、密閉空間恐懼症、過度換氣和憂鬱症等。病人對頭暈的描述較多變且不明確，頭暈的嚴重度較輕微，且在頭暈發作時常合併其他精神症狀。
※ 常見的頭暈疾病
1.梅尼爾氏症 (Meniere’s disease) : 好發於30-50歲，兒童少見，國外的統計中有20%的病人有家族病史。病理機轉為內耳淋巴液過度堆積導致內耳結構改變；梅尼爾氏症有三大主要症狀 : 陣發性頭暈(持續數分鐘至數小時)、波動性聽力喪失(以低頻音為主)和耳鳴、耳脹感。大部分的梅尼爾氏症病人，若能儘早診斷治療, 則聽力的缺損大多是可逆的，但是若是在疾病晚期就無法改善。治療部份則以症狀治療為主，使用前庭抑制劑、低量鎮定劑和配合限鹽飲食就獲得很好的療效。根據歐州的研究和使用經驗，Betahistine可以改善耳內的微循環，減少內耳淋巴的產生與堆積，有助於減輕病人的不適，但是在證據強度上仍不足以證明有效。除了藥物治療之外，對於困難控制的病患，也可考慮手術引流或是耳膜內注射類固醇或Gentamicin。一般而言，大部分的病人會在治療後有明顯改善，但容易產生復發，約有30-60%的病人會影響到兩耳。
2.前庭神經炎 (vestibular neuritis) : 顧名思義，此疾病是前庭神經發炎所造成的眩暈，可好發於任何年紀，主要症狀是急性的單側前庭神經失去功能而造成眩暈、噁心嘔吐、和步態不穩。疾病本身不會對聽力造成影響。目前多認為與病毒感染神經有關。治療部份則需避免脫水，使用前庭抑制劑和症狀控制。病人大多可在數週或數月內恢復。
3.良性陣發性姿勢性眩暈 (Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV):此類病人大多抱怨眩暈都發生在姿勢變換的時候， 特別是頭部快速轉動時。可發生於任何年齡，但常見於中、老年人。眩暈的時間不長，統計上大多小於一分鐘(約20~60秒)，不會有耳鳴或聽力障礙。它的發病機轉是因為內耳耳沙(otoconia)在三半規管內不正常移位造成的。在診斷上除了依據病史外，可藉由身體檢查(Dix-Hallpike maneuver)發現特殊的眼振情形來幫助診斷。治療的部份可在醫師的協助下施行耳石復位術(canalith repositioning maneuver，Epley maneuver)，有極高的成功率改善不適，除此之外也可使用一些止暈藥物改善症狀，或是接受前庭復健治療。BPPV 的預後良好，但仍有12~15%的病人會復發。
4.椎基底動脈循環不全 (vertebrobasilar insufficiency) : 這是好發於老年人的疾病， 起因於椎基底動脈系統發生短暫性缺血現象。臨床症狀主要為偶發的短暫頭暈，同時伴隨有複視、肢體無力、口齒不清、頭痛等神經障礙。有的病人可以從病史中詢問到漸進性和持續性頭暈的病程。診斷上須要靠臨床表徵與身體檢查和其他頭暈做區別。磁振造影，腦血管超音波可做為評估血管狹窄程度之用。治療的部份包括要控制血管退化的危險因子(ex糖尿病，高血壓，高血脂)，以及使用抗血小板凝集藥物(如aspirin， clopidogrel)
5.姿勢性低血壓 (orthostatic hypotension) : 這種形式的頭暈大多在站立的 時候發生，以老年人較為常見，診斷上需觀察到在姿勢改變後有收縮壓或舒張壓下降的情況(收縮壓降20mmHg， 舒張壓降10mmHg)才符合診斷。不過在臨床上有些人血壓下降的情形沒那麼明顯也會有頭暈發生。造成姿勢性低血壓的原因很多，較常見的有藥物(如alpha-blocker，降血壓藥)、臥床過久、自律神經失常、頸動脈竇退化等等。在神經科中，有些神經退化性疾病，像是巴金森症(parkinsonism)，多發性系統萎縮症(multiple system atrophy) 等，都會合併姿勢性低血壓的表現。因此當老年人有嚴重姿勢性低血壓時，都需特別注意是否有合併其他的神經病徵。
※ 頭暈的治療
頭暈的治療方式會隨著診斷的不同而有相異之處，因此正確的診斷是選擇治療的重要因素。若是次發性的頭暈，則要先處理造成頭暈的問題才能有效治療。
頭暈的治療方式可分為藥物治療和非藥物治療兩種，急性期的治療，主要以症狀治療為主，使用前庭抑制劑，鎮定劑，止吐劑等藥物可減緩病人的不適。對於易於復發的梅尼爾氏症，預防性的使用利尿劑，保持低鈉飲食就有助於減少復發。要特別注意的是，長時間使用前庭抑制劑的時候，會抑制中樞神經代償頭暈的反應，對長期頭暈的患者反而會加重其症狀。
除了藥物治療以外，也可考慮以手術與復健治療。前庭功能的復健治療對於前庭神經炎或其他眩暈症的患者有很大的幫助。以復健的方式產生或增強前庭的中樞補償現象(vestibular central compensation)，有助於患者減少頭暈的時間和藥物的使用。耳石復位術對BPPV病人來說，更是比藥物更有效的治療方式。至於手術方面的治療，則是針對有特定問題的患者，像是腫瘤減壓，血管狹窄，內淋巴引流，瘻管修補，內耳迷路切除等等。一般頭暈的患者大多仍是以藥物治療與復健為主。
※ 結語
頭暈是一種常見卻不容易明確描述的病徵，可能引起的原因也千變萬化，但是總括來說，絕大部分的頭暈都是以良性的疾病居多。只要能夠早期正確診斷，配合適當的藥物與復健治療，頭暈的預後都會十分良好。但是若在頭暈時合併多種症狀，各類治療效果不佳，且有多個危險因子的病人，反覆的頭暈反而是一種警訊，須儘早求醫處理，以減少更嚴重病情的發生。
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