文章標題 |
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急性胸痛 |
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發表人 |
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急診室 呂慧君醫師 |
發表日期 |
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2012-03-20 |
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文章內容 |
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急性胸痛是急診室醫師相當重要的課題，約佔急診室病患人數的5%。 而急性胸痛的主訴也可能在病房發生，故所有臨床醫師都應該對急性胸痛的處理有一定的認識。 引起急性胸痛的病因相當廣泛，當中有一定比例的病因是屬於高致命風險的。
◎定義：
急性胸痛中「急性」並無一個非常嚴格的定義，一般以病患有症狀開始，到因症狀就醫為止的時間在數分鐘到數小時之間，也有的醫師會以24小時之內發生的胸痛稱之為急性胸痛。但臨床上數天到一星期之內的症狀持續期間也可歸在廣義的急性胸痛中。
急性胸痛的身體部位定義是前胸部位，上方以胸骨上切跡(suprasternal notch)為界，下方以劍突(xiphoid)為界，左右兩邊以中腋線為界的區域。
◎首要處置：
急性胸痛是以尋找及治療高致命風險的病因為首要處置，流程上要「及時」、「迅速」以及「救命」。所以，一開始是以穩定病人的生命徵象ABC(airway， breathing， circulation)為初步處理。
一邊穩定ABC， 一邊要尋找心肺的急症。病史症狀的詢問要針對胸痛的特性，相關的症狀，以及病患過去的心肺病史作詢問。
當病患ABC穩定下來，已排除或已找出並著手處理有致命危險的病因後， 就回歸到完整且廣泛的病史詢問和理學檢查。
病史詢問要注意有無特定心肺急症的危險因子。 例如急性冠心症的危險因子有糖尿病、高血壓、抽煙、高血脂症以及家族病史等; 主動脈剝離的危險因子有中年以上男性、高血壓、有Marfan syndrome的過去病史等; 肺動脈栓塞的危險因子有高凝血體質、癌症史、近期手術史或長時間肢體不活動等。
然而， 沒有危險因子病史的病患並無法完全排除有這類疾病。
急性胸痛的臨床診斷，倚靠的是臨床上各種證據的集合， 無法以單一檢查結果作病因診斷。
◎胸痛的疼痛特性分類：
胸痛的疼痛特性分類可分三種:
1.胸廓/胸壁的疼痛: 屬於 somatic pain， 通常較尖銳， 可清楚指出疼痛位置， 可以觸診或活動胸廓時引起疼痛加劇。
2.肋膜痛或呼吸痛: 屬於 somatic pain， 通常較尖銳， 常會因大力呼吸或咳嗽加劇疼痛。
3.內臟痛: 定位不易， 有時合併有輻射痛， 疼痛的感覺有時會被形容成壓迫感或重壓感。
◎鑑別診斷：
鑑別診斷包括所有在此身體區域的器官疾病， 故以器官分類， 包括有心臟 、肺臟、主動脈、食道、骨骼肌肉、以及皮膚等的相關疾病。以下列舉各器官較常見的鑑別診斷：
心臟-急性冠心症、心臟瓣膜疾病(例如: 二尖瓣膜脫垂)、心包膜炎、心肌病變、心肌炎、心內膜炎。
肺臟-肺炎、肋膜炎、肺動脈栓塞、氣胸。
主動脈-主動脈剝離、主動脈瘤破裂。
食道-食道破裂(例如 Boerhaave syndrome)、食道炎、胃酸逆流、食道痙攣。
骨骼肌肉-肌肉拉挫傷、肌筋膜疼痛、肋軟骨炎、肋骨骨折。
皮膚-帶狀皰疹。
精神疾病-過度換氣症、恐慌症、轉化症。
◎急性胸痛的初步檢查
因為急性冠心症是急性胸痛中最常見的高致命性疾病，所以初步檢查以此為主，包括有心電圖、胸部X光和心肌酵素。當遇到懷疑有急性冠心症的病患，追蹤一系列的心電圖以及心肌酵素是必要的，因為血清裡頭心肌酵素的數值在急性心肌梗塞後並不會立刻上升，TnI一般會在6至12小時後才能由血液中偵測出異常。
當臨床上懷疑急性冠心症以外的疾病，且初步心電圖及心肌酵素沒有特異性的結果時，接下來的檢查就必須針對特定懷疑的疾病做相關檢查。
若懷疑病人是不穩定心絞痛(unstable angina)時，即使追蹤了一系列的心電圖和心肌酵素沒有顯示心肌梗塞的陽性結果，也依舊要將不穩定心絞痛視作 NSTEMI作後續的處理。
Reference：
Tintinalli's Emergency Medicine：A Comprehensive Study Guide, 6th ed.,p333-342.
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