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更新日期: 2018-03-21
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衛生保健中的文章僅提供您相醫療保健參考之用,不能取代醫療行為與醫師診斷,如遇疾病仍建議您親自就醫。
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文章標題

  臨床使用抗生素常見的問題
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發表人

  李怡姿醫師

發表日期

  2009-03-24
*

資料來源

  內科
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文章內容

  抗生素就像臨床醫師的一把利刃,若使用得當感染問題迎刃而解,使用不當不但增加不必要之藥費支出、消耗醫療資源、產生藥物副作用,更可能造成治療失敗甚至是醫療過失;宏觀來看,抗生素非醫學用途濫用,醫療時過度使用或使用劑量不足皆可能破壞微生物生態平衡,促成抗藥性細菌散佈,後患無窮。合宜的抗生素使用不僅是感染科醫師的責任,同時也是所有臨床醫師所應努力的目標。臨床上,使用抗生素常見的問題有下列幾項:
 
●使用抗生素之原因不適當
●未依據感染狀況選用適當抗生素
●不合理併用抗生素
●使用時間過長
●未依據肝腎功能調整劑量
●未於TPR chart上紀錄或未於病歷上說明使用原因
以下便針對各項問題作個論。
 
一.使用抗生素之原因不適當
首先確定病人是否有感染症,感染症的病患不一定會發燒,例如罹患蜂窩組織炎的病患一般來說並不會有發燒的現象,而尿毒症的病患即使有嚴重的感染也可能完全沒有發燒的徵象;同樣地,病患發燒亦不一定是由感染所造成,癌症尤其是淋巴癌、自體免疫疾病、甚至是藥物都可能造成發燒。感染症的診斷須要靠醫師的經驗、詳細的病史詢問及理學檢查、並參考實驗室檢查及影像學檢查來作出綜合判斷。確定病人的確有感染後,下一個課題便是是否需要使用抗生素治療。原則上,大部份的病毒感染如上呼吸道感染屬自限性,是不需要抗生素治療的,況且除少數種類病毒感染目前有抗病毒藥物可有效治療外(如疱疹病毒、B型肝炎病毒、人類免疫不全病毒等),大部份病毒並無有效抗病毒藥物可治療。
 
目前門診使用抗生素最常見的錯誤便是無明確感染卻開立抗生素治療,根據全民健保規範,上呼吸道感染病患如屬一般感冒或病毒性感染者,不應使用抗生素。如需使用,應有細菌性感染之臨床佐證,例如診斷為細菌性中耳炎,細菌性鼻竇炎,細菌性咽喉炎,使得使用抗生素治療。
 
二.未依據感染狀況選用適當抗生素
先根據不同地區(參考流行病學統計資料)、不同感染部位及不同病人潛在因素(如年齡、懷孕、肝硬化、糖尿病、免疫不全、白血球低下、接受過廣效性抗生素
等等) 推測最可能的的致病原,依照抗生素使用規範與治療準則來選擇適當的抗生素種類。額外強調一點,最好在使用抗生素之前,先收集檢體進行染色及培養,必要時還可進行血清學、PCR、甚至病理組織切片等檢查,來幫助確立診斷。原則上,社區型感染或外科預防建議使用第一線的抗生素,而某些情況下可使用第一線以外的抗生素(管制性抗微生物製劑),列舉如下:
1.感染病情嚴重者,包括敗血症或敗血性休克、中樞神經感染、使用呼吸器者
2.發生明確嚴重院內感染症者。
3.免疫狀態不良併發感染者: 接受免疫抑制劑、接受抗癌化學療法、白血球數在1000/cumm以下或多核白血球數在500/cumm以下
4.脾臟切除病人有不明原因發熱者
5.手術中發現有明顯感染病灶者、臟器穿孔、嚴重污染傷口病人
6.患疑似感染之早產兒及新生兒(出生二個月以內)
7.常有厭氧菌與非厭氧菌混合感染之組織部位感染時(如糖尿病足部壞疽併感染、骨盆腔內感染),得直接使用可同時治療厭氧菌與非厭氧菌多重感染之單一非第一線抗微生物製劑
8.使用第一線抗微生物製劑超過72小時,經微生物培養及藥物敏感試驗證實對第一線抗微生物製劑具抗藥性,確有需要使用者,並請檢附該檢驗報告。
9.每72小時更換第一線抗微生物製劑一次,歷經 7日以上仍無效,由其他醫療機構轉送至有微生物培養室醫院病人者。
10.嬰幼兒(出生二個月以上至滿五足歲)患疑似感染疾病,在使用第一線抗微生物製劑72小時仍無明顯療效者
11.經感染症專科醫師會診,確認有感染症需使用者(申報費用時需檢附會診紀錄及相關之病歷資料)
 
三.不合理併用抗生素
併用抗生素的目的包括了協同作用 (synergism)、對抗多種病菌(起始治療、混合感染)、防止抗藥性產生(如治療TB或HIV/AIDS)及減低毒性,然而併用亦可能造成拮抗作用(antagonism)、增加抗藥性的產生、增加藥物毒性和副作用的機會、增加藥費等等不良後果,原則上大多數情況下不需要併用抗生素,在此更要提醒最常見不合理併用抗生素有下列幾項情形,而這些不合理的使用不但沒有達到併用的目的,更可能產生種種不良後果,不可不慎。
1.Amoxicillin/clavulanate、Ampicillin/sulbactam、Piperacillin/tazobactam, Moxifloxacin、Cefmetazole併用 Clindamycin/ Metronidazole
2.Fluoroquinolone 併用 Macrolide / Minocycline
3.β-lactam 併用 Fluoroquinolone
4.使用新藥後未將舊藥停用
 
四.使用時間過長
依照抗生素使用規範與治療準則來決定不同感染症治療的時間(同一種感染症選用不同藥物亦可能影響治療時間的長短)。門診使用抗微生物製劑以不超過三日用量為原則。如有必要,每次以七日為限。慢性骨髓炎病患得視病情需要延長抗微生物製劑給藥日數,為每次門診處方仍以兩週為上限。
外科手術預防不應超過48小時,一般感染症亦需評估病人之臨床症狀,症狀改善後應於適當時機停藥。
 
清淨的手術
甲類:單純性疝氣手術、精索靜脈曲張手術、甲狀腺手術、乳房切除手術
預防性抗生素使用原則:原則上可「免用」抗微生物製劑,如需使用,可術前一劑量,手術時間超過二小時者得於術中追加一劑,使用之抗微生物製劑以第一線抗微生物製劑為限
乙類:心臟手術、腦部手術、臟器移植手術及放置人工植入物之手術
預防性抗生素使用原則:原則上使用不可超過24小時,以第一線抗微生物製劑為主;如須使用第一線以外之抗微生物製劑或超過48小時,須詳敘理由
 
清靜但易受污染的手術
肝膽胃腸手術、泌尿道手術、肺部手術、婦科手術、耳鼻喉科手術、牙科手術
預防性抗生素使用原則:原則上抗微生物製劑使用24小時,以第一線抗微生物製劑為主,若有厭氧菌與嗜氧菌混合污染之可能時,得使用Cephamycin或ampicillin類合併β-lactamase inhibitor之藥物;如須使用第一線以外之抗微生物製劑或超過48小時,須詳敘理由
 
五.未依據肝腎功能調整劑量
抗生素根據藥性不同(由肝或腎代謝)要依據肝功能或腎功能調整劑量,肝功能主要以Child-Pugh score作為參考指標,腎功能指標則根據以下公式計算肌酸酐廓清率(CCr):
CCr=(140-Age)*BW/72*Cr (女性要再乘0.85)
 
特別要注意的是病患的腎功能可能在治療過程中變化(變好或變壞),所以要常監測病患的腎功能,並隨時調整劑量及頻次。
 
六.未於TPR chart上紀錄或未於病歷上說明使用原因
●使用、改用或停止抗生素(包括改變劑量)時,應於病歷上註明。
●使用或停用原因(感染源, 培養或染色結果)
●劑量及頻次
●TPR chart 上標示藥物學名及使用天數
 
      內科 李怡姿醫師

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